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新疆轻工职业技术学院
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专科院校教委公办
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2012年新疆轻工职业技术学院单独招生考试考生体格检查表
| 报名序号： | 高考报名号： | 身份证号： | ||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 病史标志 | 体检序号 | |||||||||||||||||||
| 既往病史（此栏由学生如实填写） | ||||||||||||||||||||||
| 眼 科 | 裸 眼视 力 | 右 | 矫 正视 力 | 右 | 矫正度数 | 医师意见： | ||||||||||||||||
| 左 | 左 | 矫正度数 | ||||||||||||||||||||
| 色觉检查 | 色彩图案及彩色数码检查： | 色觉检查图名称： | ||||||||||||||||||||
| 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0 红 黄 绿 蓝 紫 | ||||||||||||||||||||||
| 眼 病 | ||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | kPa | 医师意见： | |||||||||||||||||||
| 发育情况 | 其他 | 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 厘米， 性质 | 脾 厘米 ，性质 | ||||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见： | |||||||||||||||||
| 皮 肤 | 面 部 | 颈 部 | ||||||||||||||||||||
| 脊 柱 | 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听 力 | 左耳（耳语） 米 | 右耳（耳语） 米 | 医师意见： | ||||||||||||||||||
| 嗅 觉 | ||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇 腭 | 是 否 口 吃 | 医师意见： | |||||||||||||||||||
| 牙 齿 | ||||||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 其他 | 医师意见： | ||||||||||||||||||||
| 肝 功 能 | 转 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 医师意见： | |||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 体检医院或体检站意见 | 报考专业建议： | |||||||||||||||||||||
| 体检备注 | ||||||||||||||||||||||
